Keratinized Tissue in the Context of Function and Aesthetics.
Обухівський Ю.В., лікар стоматолог-хірург «Ideaclinic», Київ
Адреса для кореспонденції: Обухівський Юрій Володимирович e-mail: obukhivsky71@gmail.com
ПАРОДОНТОЛОГІЯ
УДК: 616.314.17-008.1
ISSN 1992-4488. Імплантологія Пародонтологія Остеологія 2017. No1 (45)
Мета: Продемонструвати практикуючим лікарям важливість співпраці хірургів-сто- матологів з ортопедами-стоматологами і ортодонтами, а також можливості сучасної пародонтальної хірургії у досягненні довготривалих результатів лікування. Методи: У аналізованих клінічних випадках провели: закриття оголених поверхонь зубів з використанням техніки Зуккеллі (J Periodontol. 2000 Sep;71(9):1506-14. Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. Zucchelli G1, De Sanctis M.) коронково зміщеного розщепленого клаптя, субепітеліального сполучнотканинного трансплантата з піднебіння і емалево-матричних протеїнів Emdogaine; менеджмент м’яких тканин під час відкриття дистопованого зуба з метою ортодонтичного лікування; м’якотканинну аугментацію в ділянці відсутнього зуба за методикою «конверта»; закриття рецесії і збільшення міжзубного сосочка тунельною технікою, субепітеліального сполучнотканинного трансплантата з піднебіння і емалево-матричних протеїнів Emdogaine; створення кератинізованих ясен перед імплантацією за допомогою апікально зміщеного розщепленого клаптя і вільного епітеліального трансплантата; створення кератинізованих ясен на другому етапі імплантації за до- помогою апікально зміщеного розщепленого клаптя і вільного епітеліального трансплантата. Результати: У післяопераційному періоді спостерігався стабільний функціонально-естетичний результат. Пацієнти відмічали стабільність тканин, покращення естетики, полегшення гігієнічного догляду. Після закриття рецесій зменшувалась чутливість шийок і коренів зубів до подразників. Висновки: Під час хірургічних втручань необхідно пам’ятати про важливість максимального збереження м’яких тканин. Адже кожен розріз призводить до формування рубця і зменшення кількості тканин, особливо кератинізованих. Доцільно використовувати можливість збільшення товщини і ширини ясен для створення повноцінного і надійного захисту навколозубних і навколоімплантатних тканин. Достатній обсяг м’яких тканини дозволяє відновити втрачений зуб у повній величині (ширині) з урахуванням правильного контуру прорізування і відсутності піднутрень, які сприяють більшому накопиченню зубного нальоту.
Ключові слова: кератинізовані ясна, біологічна ширина, рецесія ясен, субепітеліальний сполучнотканинний автотрансплантат, вільний епітеліальний трансплантат, апікально зміщений клапоть, коронковo зміщений клапоть, аугментація.
Purpose: To demonstrate for practitioners, the importance of cooperation with surgeons and orthodontist and possibilities of modern dentistry and surgery. Methods: In several clinical cases were performed: closing exposed surfaces of the teeth using Zucchelli methods (J Periodontol. 2000 Sep;71(9):1506-14. Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. Zucchelli G1, De Sanctis M.) koronal displacement split ap, subepitelial connective tissue graft from the palate and enamel-matrix proteins Emdogaine; soft tissue management at the opening dystopic tooth for orthodontic treatment; augmentation soft tissue in the area of the missing tooth with «envelope method»; closure of the recession and increased interdental papilla with tunnel technique, subepithelial connective tissue graft from the palate and enamel-matrix proteins Emdogaine; the creation of keratinized tissue before implantation using splitap apikal displacement and free gingival graft; keratinized tissue creation at the second stage of implantation by means apikal displacement split-ap and free gingival graft. Results: Postoperatively, there was a stable functional and aesthetic result. Patients noted the stability, improved aesthetics, improving home hygiene. After recession closing the sensitivity to irritants in cervical and roots zone were redused. Conclusions: During surgical procedures remember the importance of preservation of soft tissues. After each cut-dit led to the formation of scar and reduction in the number of tissues, especially keratinized. Therefore, we must use every opportunity to increase the thickness and width of the gums to create a full and reliable protection and peryimplant tissues.
Key words: keratinized tissue, biological width, recession, subepithelial connective tissue graft, free gingival graft, apikaldisplacement split- ap, coronal displacement.
Однією з тенденцій у світовій пародонтологічній спільноті є посилена увага до ретельного дотримання протоколів проведення профілактичних, лікувальних і підтримуючих заходів, які можна підтвердити доказовими публікаціями впродовж тривалого часу. Цей аргументований підхід дозволяє впевнено використовувати протоколи світових стандартів і опиратись на досвід не тільки одного покоління. Для запобігання виникненню захворювань пародонта ми використовуємо методи дослідження, які дають підстави заперечити чи підтвердити проблеми пародонтального характеру:
контроль зубного нальоту;
контроль кровоточивості;
зондування глибини навколозубних і навколоімплантатних тканин. Основою стабільності навколозубних і навколоімплантатних тканин є їх якість і кількість, а також задовільна гігієна. При втраті хоча б одного із факторів, у разі неконтрольованості запально-деструктивних процесів, можлива незворотня втрата цих тканин. Сьогодні ми вже можемо спрогнозувати кращу стабільність захисного шару прикріплених кератинізованих тканин за умови їх достатньої товщини і ширини. Критично мінімальна ширина становить близько 2 мм (Lang, Loe, 1972). Цей захисний комплекс охоплює сполучнотканинне та епітеліальне прикріплення і називається біологічною шириною навколо зуба чи імплантату [1]. Однак, можна зауважити деякі відмінності (табл.) [2, 3]
Також виявлено високий ризик рецесії при тонкому біотипі та тонкому фенотипі ясен [4]. Беручи до уваги ці аспекти, ми повинні використовувати кожну можливість збільшення товщини і ширини прикріплених кератинізованих ясен для створення повноцінного і надійного захисту навколозубних і навколоімплантатних тканин. Доцільно скласти алгоритм, який допоможе оптимально використовувати хірургічні техніки, створюючи необхідні умови для зменшення виникнення рецесії. Розглянемо клінічні випадки:
закриття множинної рецесії;
потовщення слизової оболонки у ділянці відсутнього зуба;
створення кератинізованих ясен перед імплантацією, на другому етапі імплантації і на етапі тимчасового протезування.
У кожному з цих випадків виконували менеджмент м’яких тканин з м’якотканинною аугументацією.
Закриття множинної рецесії
При плануванні ортодонтичного лікування необхідно зважати на статус м’яких тканини. Це важливо з огляду на ймовірність одного з ускладнень при ортодонтичній зміні положення зуба, а саме виникнення рецесії ясен. Якщо попередньо не провести потовщення фенотипу ясен у місцях з недостатньою товщиною, може виникнути незворотнє оголення кореня. У представленого пацієнта після ортодонтичного лікування виникли рецесії ясен ІІІ класу за Міллером, папілярний індекс (віддаль між кривизною коронки і контактним пунктом) Index Score 2, сосочок займає половину або більше проксимального простору [5] (мал. 1). Використовуючи комбіновану техніку коронково зміщеного клаптя за Зуккеллі з тунельною технікою (в ділянці центрального міжзубного сосочка) і субепітеліального сполучнотканинного автотрансплантата з піднебіння, провели закриття множинної рецесії в ділянці зубів 42, 41, 31, 32 [6] (мал. 2-5).
Ретельного планування потребує робота з м’якими тканинами на хірургічному етапі відкриття коронкової частини дистопованого зуба. При нераціональному хірургічному підході (неправильних розрізах) є велика ймовірність втрати важливих структур, а саме кератинізованих прикріплених ясен, які відповідають за стабільну бар’єрну функцію і естетику. Основна ідея такої тактики полягає в апікальному зміщенні клаптя на ніжці разом з прикріпленими яснами і фіксацією цього прикріплення під цементно-емалевим з’єднанням. Для можливості руху цього комплексу разом із зубом під дією ортодонтичної апаратури в коронковому напрямку. При недотриманні цих умов разом з пародонтом будуть рухатися некератинізовані ясна, рухома слизова оболонка [7–9] (мал. 6-11).
Продемонстровані два клінічні випадки: техніка без урахування збереження кератинізованих ясен (мал. 6-8) і техніка з урахуванням збереження кератинізованих ясен (мал. 9-11).
Потовщення слизової оболонки у ділянці відсутнього зуба
Збільшувати обсяг м’яких тканини можна і в ділянці відсутніх зубів. За допомогою різних технік тканини забирають з донорської ділянки піднебіння верхньої щелепи і (або) горба верхньої щелепи. Отримавши субепітеліальний сполучнотканинний автотрансплантат, його поміщають в штучно створену конвертоподібну реципієнтну ділянку. Після загоєння ортопед може адаптувати м’які тканини до майбутньої реставрації. Саме правильний дизайн овоїдної форми дозволяє підтримувати стабільний здоровий стан навколо ортопедичної конструкції. На думку авторів Studer et al. , 2000; Zitzmann, 2002, «...обсяг новоутворених м’яких тканин під мостоподібним протезом можливо зберігати впродовж тривалого часу, а також запобігати розвитку запалення в цій ділянці» [10] (мал. 12-17).
Cтворення кератинізованих ясен перед імплантацією, на другому етапі імплантації і на етапі тимчасового протезування
Аналізуючи сучасні дослідження, можна відзначити такі факти:
1) наявність кератинізованої слизової оболонки навколо зубів і дентальних імплантатів безпосередньо пов’язана зі станом і стабільністю м’яких тканин (Block & Kent 1990; Bragger et al. 1997);
2) стан періімплантних м’яких тканин значною мірою зумовлений біологічними факторами: фенотипом, біотипом, біологічною шириною, кістковою архітектурою, яка своєю чергою, визначає положення ясенного краю і міжзубних сосочків [11];
3) належна інтеграція м’яких тканин у пришийковій ділянці дентального імплантата є передумовою для ізоляції навколоімплантатної кістки від
середовища порожнини рота [1, 15];
4) значно менша втрата кісткової тканини може відбуватися навколо імплантатів bone level за умови природно товстої слизової оболонки, порівняно з тонким біотипом [12].
У фаховій літературі зазначається важливість взаємозв’язку між шириною кератинізованих ясен і здоровим станом периімплантних тканин. Кровоточивість з одночасною втратою альвеолярної кістки спостерігали при висоті оточуючих періімплантних кератинізованих тканин менше 2 мм. Отже, трансплантат м’яких тканин може мати важливе значення для запобігання втраті періімплантних тканин, і це слід брати до уваги при імплантації. Пропоноване рішення може допомогти клініцисту вибрати відповідний метод аугментації [13, 14]. У ще одному випадку можна спостерігати рецесію зуба 22, спричинену хірургічними втручаннями: видалення зуба 21, направлена кісткова аугментація та імплантація в ділянці зуба 21. Проблема виникла на етапі тимчасового протезування з опорою на імплантати та зуби. У пацієнта були зауваження стосовно естетики, а саме відсутності гармонійного контуру ясен у ділянці протезування. Основною метою додаткового хірургічного втручання було одномоментне закриття рецесії зуба 22 зі збільшенням висоти міжзубного сосочка між зубом 21 і 22 за допомогою тунельної техніки, емалево-матричних протеїнів Emdogaine і субепітеліального сполучнотканинного автотрансплантата, забраного з піднебіння і горба верхньої щелепи однією смужкою (мал. 18-23).
Беззуба ділянка з відсутністю кератинізованих ясен відзначається легкою травмованістю. Крім цього, здебільшого, ясна мають товщину 1 мм, якої недостатньо для формування належного захисного бар’єру (2-3 мм). У таких ситуаціях збільшення ясен необхідно проводити перед імплантацією. Збільшення ширини кератинізованих ясен проводили задокументованими і ефективними ме- тодами: апікально зміщений клапоть/ вестибулопластика порожнини рота плюс вільний ясенний трансплантат/ субепітеліальний сполучнотканинний трансплантат. Водночас у двох рандомізованих контрольованих клінічних дослідженнях апікально зміщений клапоть/вестибулопластика плюс колагеновий матрикс, хоча і продемонстрували менший приріст кератинізованих ясен, але з меншою болючістю у післяопераційному періоді, порівняно з апікально зміщеним клаптем/вестибулопластика плюс субепітеліальний сполучнотканинний трансплантат. Автогенні субепітеліальні сполучнотканинні трансплантати
забезпечували збільшення товщини м’яких тканин і покращення естетики, порівняно з ділянками, непотовщеними трансплантатом (мал. 24-31) [16,17,18,18а,19].
Первинна товщина ясен на альвеолярному гребені може розглядатися як тканина, яка має значний вплив на стабільність маргінальної кістки навколо імплантатів. Якщо товщина тканини становить 2,0 мм або менше, можлива крестальна втрата кісткової тканини до 1,45 мм, незважаючи на супракрестальне положення інтерфейсу імплантат-абатмент до гребеня [18]. Наслідком втрати зуба є втрата кістки і власне кератинізованих ясен. Нерівномірне розташування кістки
ускладнює позиціонування імплантатів на одному рівні. Тому початково необхідно провести планування просторового розташування імплантатів із прогнозованим розташуванням навколо них достатньої кількості та якості періімплантних тканин. Обґрунтувавши мету, ми вибираємо послідовний хірургічний протокол проведення відновлення кістки, ясен і імплантації з можливим їх поєднанням.
У цьому клінічному випадку спершу провели направлену кісткову аугументацію разом з першим хірургічним етапом імплантації для вирівнювання альвеолярного відростка по висоті та ширині, правильного 3D позиціонування опор. Згодом, через 6 місяців, провели другий етап імплантації, поєднаний з вестибуло-пластикою. З одночасним розкриттям платформ імплантатів створювали достатню якість і кількість прикріплених тканин. Залишкові кератинізовані ясна шириною
1-2 мм деепітелізовували, після цього ясна та оголений періост покривали вільним ясенним автотрансплантатом (мал. 32-39).
Узагальнюючи власний досвід та дані доказових публікацій, можна зацитувати Майкла Крістгау: «Для забезпечення успішного довготривалого результату, досягнутого внаслідок операції, необхідна підтримуюча пародонтологічна терапія, яка проводиться з регулярною частотою, залежно від індивідуальних особливостей пацієнта» (Perio 2004;1:293-310).
Аналізовані клінічні випадки проведені у співпраці зі стоматологами: Тєпєрєвим О., Соломійчук Я., Когут О., Сметаняк С., Гамоля В.
Список оглядової літератури представллений в оригінальній статті :
"Кератинізовані ясна в контексті функції та естетики ".
"Keratinized Tissue in the Context of Function and Aesthetics ".
ISSN 1992-4488. Імплантологія Пародонтологія Остеологія 2017. No1 (45)